Председателю Ишимского районного суда Тюменской области

________________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

от ______________________________________________________

(Ф.И.О. гражданского служащего, сдавшего подарок

________________________________________________________

(подарки), с указанием должности, структурного подразделения, телефона)

Заявление о выкупе подарка

Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные) в связи протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________,

(указать место и дату проведения)

и сданный на хранение в Ишимский районный суд Тюменской области

,

(дата и регистрационный номер уведомления о получении подарка,

дата и регистрационный номер акта приема-передачи подарков на хранение)

по стоимости, установленной в результате оценки подарка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной деятельности.

_____________      _____________________________                 «____»  __________ 20___ г.

   (подпись)                       (расшифровка подписи)

Регистрационный номер в журнале регистрации
заявлений о выкупе подарков                   ____________                «____» __________ 20__ г.

Лицо,  принявшее заявление о выкупе подарка                   

_______________     ____________________________                   «____» __________ 20__ г.      

     (подпись)                    (расшифровка подписи)